CyberClip #63 天怒人怨

24 · 12 · 14 号刊第 63 期

诸位，见信好！

本期选文《为什么美国的医保公司天怒人怨》是对 Noahpinion 主理人诺亚·史密斯文章的回应，围绕美国医疗保险公司为何招人恨展开讨论，分析了美国医疗系统中保险公司和医疗服务提供商的根本矛盾，以及与其他国家的对比。

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为什么美国的医保公司天怒人怨

理中客未能理解联合医保公司 CEO 布莱恩·汤普森遇刺带来的幸灾乐祸

→ 原文链接：Why US Health Insurance Companies are Hated — Erik Engheim / Medium / 2024-12-12

联合医保公司（UnitedHealthcare）CEO 布莱恩·汤普森（Brian Thompson）被枪杀一事引发了一场关于美国医疗保险公司的讨论。我看到，在我的祖国挪威报道这一事件时，记者们根本不知道联合医保公司是一家多么可怕的公司，也不知道美国人面临着怎样的现实。

许多文章已经对此进行了报道。CNN 曾发表过一篇文章，其中包含了许多患者分享的故事：

去年在美国明尼苏达州地方法院提起的集体诉讼称，根据起诉书，联合医保公司使用人工智能「代替真正的医疗专业人员，错误地拒绝为老年患者提供护理」。诉讼指控称，超过 90% 的拒付通过内部上诉或联邦行政法官审理的程序被推翻。

挪威人不会理解这一点，因为当我们与医保公司打交道时，体验是完全不同的。我们大多数人都不清楚美国的医保公司有多糟糕。当然，挪威拥有一个社会化的医疗保险体系，但你也可以购买私人保险，作为一种更快获得治疗或获得更多选择的方式。

我在美国、荷兰和挪威都使用过私人医保。这些公司的态度截然不同。在挪威和荷兰，公司一般都信任你。在美国，他们的运作方式是偏执的，似乎默认你是个骗子。他们一直在寻找一个角度来拒绝你的医疗需求。任何大额付款都会引发他们的积极行动，想方设法拒绝你的索赔要求。

这就是我对诺亚·史密斯（Noah Smith）撰写的题为《保险公司不是美国医保体系的罪魁祸首》一文的看法。

这篇文章的所有统计数字和数据都是正确的，但本质上仍然没有抓住重点。这是我在许多「理中客」身上看到的问题。对数据和统计数字的痴迷会让这些人只见树木，不见森林。

例如，诺亚·史密斯写道：

这意味着什么？这意味着，如果联合健康集团决定将其利润中的每一美元都用于为美国人购买更多的医疗保险服务，那么它所能支付的医疗保健费用将比现在多出约 9.3%。如果它把所有高管的工资都捐献出来，也不会比这多多少。

但这并不是引发愤怒的原因。诺亚试图将此变成一个关于医保成本的辩论。但这并不是关于成本的问题，而是关于人们如何被这个系统对待的问题。

的确，没有任何一个系统能够向所有人提供无限的医疗服务。所有的医疗体系，无论是公共的还是私营的，都必须以某种方式进行医疗资源的配给。尽管如此，配给的方式仍然非常重要。

在公共医疗体系中，配给主要是根据可用资源与医疗需求之间的平衡来进行的。这意味着你可能得不到最先进的治疗，或者你可能需要等待比想要的更长的时间。但这与私人保险形成了鲜明对比，私人保险会千方百计找理由拒绝为你提供医疗服务。他们的目标不是利用可支配的资源为你提供最好的医疗服务，而是尽可能地拒绝提供医疗服务。

BuzzFeed 上有许多关于保险公司如何玩弄各种可能的卑鄙手段来拒绝提供医疗服务的报道。请看这种损人利己的伎俩：

我们去了医院，才发现癌症已经扩散到了他的胸部、肺部和下腹部。急诊室医生说，他经常遇到这种情况。保险公司开始拖拖拉拉，让患者病情加重，不再符合临床试验的条件。没过几周，他就去世了。

他们故意拖延批准时间，让病人病重到无法再进行他们申请批准的治疗。一个公共医疗体系不会用公民的生命和健康来玩这种损人利己的游戏。

诺亚声称，这些公司无法通过削减利润来支付更多的医疗费用，但这不是重点。例如，请看这个怀孕案例：

我们的孩子们在新生儿重症监护室（NICU）住了一周，收到了十万美元的账单。然后又与保险公司打了将近一年的官司，才让费用得到报销。

公司付款了。这不是问题所在。问题在于必须与系统作斗争的整个经历。这些人跪在地上，经常生病，身体虚弱，还不得不与制度进行顽强的斗争。

在我的祖国挪威，人们也必须与制度作斗争，但方式不同。他们所面临的经济压力也不一样。由于我的另一半是美国人，我可以听到远房亲戚的各种故事和他们的医保经历。我可以把我的家人和我自己的经历进行比较。在任何国家，医保都不是完美的。我们也会对自己经历的事情感到沮丧和愤怒，但与美国人的经历相比简直是小巫见大巫。

如果保险公司有道德会怎样？

如果保险公司不再费尽心力抗拒理赔，会发生什么？这些成本可能不会大幅上升，因为许多理赔在长时间的争斗后还是会被支付。更加道德的公司将为患者带来更好的体验。患者无需耗尽最后的精力去争取保障，而是能够无压力地获得所需。

但这不会导致成本大幅增加吗？当然，现在被拒绝的索赔需要支付，这会削减他们的利润。绝对会，但问题是成本会增加那么多吗。如今，即使投资回报率的微小增长也会被追捧，因为他们在一个市场中竞争。哪家公司能从客户那里榨取最多的利润，投资者就会蜂拥而至。

在这里，我想起了多年前学习的排队理论，当时探讨的是如何模拟公交车、厕所、超市收银员等排队情况。商店面临的一个问题是，他们需要多少收银员来处理顾客。如果增加收银员，商店里的等候队伍就会缩短，但闲置时间也会增加。顾客并不是以固定的速度连续到达商店的。会有波动。我们发现，如果利用率达到 95%，收银员排队等候的时间就会大大增加。而将利用率降低到 90%，则会减少大部分排队现象。

不要纠结于精确的数字，因为我已经很久没有处理过这个问题了。我记得的可能是 80% 比 90%。不过，关键的一点是，利用率只提高了几个百分点，就会导致等候时间急剧增加。

我为什么要提到这个？因为我认为在保险行业中也会发生类似的现象。试图多获得几个百分点的利润，很可能会导致索赔人的体验显著恶化。当然，这在资本主义的盈利体系中是不可能避免的，因为任何表现得友善的「羊」都会被那些「狼」所淘汰。杀人放火金腰带，这就是问题关键所在。

医疗服务提供商是推高成本的幕后黑手吗？

我们来讨论是什么因素在推高成本。诺亚试图让医保公司逃脱责任。引用他的话：

换句话说，美国人深恶痛绝的私营医保公司为美国人的医保支付的费用比例高于瑞典、丹麦和英国的政府医保体系。美国人的账单更高，唯一的原因是美国的医疗费用本来就高得多。

虽然从技术上讲是正确的，但这忽略了许多重要的细节。医保公司是导致成本上升的系统的一部分。让我来解释一下。预防性医疗是目前最便宜的。这意味着，如果你有发展成糖尿病的趋势，最好尽早进行干预治疗和医疗建议。

美国的问题在于，医保公司没有这样做的经济动机。为什么不呢？如果保险公司通过预防性医疗阻止一个人患上糖尿病，那么五年或十年后，他们肯定会省下一大笔钱。

其实不然。五年后，这位病人本可以换一家保险公司。在这种情况下，第一家保险公司为他们省钱，而不是为自己省钱。在这里，你可以看到以营利为目的的市场体系是如何产生不正当激励的。它直接阻碍了廉价的预防性医疗，反而将医疗系统推向了昂贵的急诊医疗。

事实上，如果你分析美国的医保体系，你会发现的就是这样。它在预防性医疗和促进健康生活方式方面表现得很糟糕。然而，在急诊医疗和像癌症治疗这样非常引人注目的重大医疗服务方面，却表现得非常出色。美国的医疗体系在那些看似乏味的事情上做得非常差，比如仅仅是让人们过上更健康的生活。

对于公共医保体系来说，推动更健康生活方式的动机要强烈得多。政府支付你的医疗费用。如果他们能通过让公民更健康来减少医院账单，他们就会这么做。公民生病时，他们在各种可能的方式上都会亏钱。他们必须支付医疗费用、失业或残疾津贴。

在一个营利性医疗体系中，不存在这样的激励机制。事实上，一个健康状况更差的群体反而会让医保公司获得经济利益。与此同时，医保公司并没有让你更健康的动力。他们可以简单地拒绝为你提供保险，或者提高你的保费。而公共医疗体系则不能拒绝为你提供保险或提高保费。它在降低成本方面的唯一选择就是让你更健康。

所以当诺亚向你展示那张图表，说明美国医保的大部分成本来自提供商时，他并没有告诉你全部情况。他没有展示医保公司何通过阻碍预防性医疗来放大这些成本。

这个故事中的一个相关案例是美国的新生儿死亡率。挪威的新生儿死亡率要低得多，这是通过更加细致的孕期跟踪实现的。相比之下，美国的医疗体系往往忽视了对孕妇的紧密跟踪，而是将大量资金投入到出生时抢救婴儿的「英雄式」努力中。然而，这些努力常常是不必要的。如果在怀孕期间提供了更好的护理，这一切原本是可以避免的。

美国本质上就像在一部关于医保的好莱坞电影中，砸钱拍一个看起来令人兴奋而富有戏剧性的好莱坞时刻：在生与死之间的几分钟里，天才医生的英勇努力挽救了一个孩子。与此同时，枯燥乏味的斯堪的纳维亚半岛却通过普通医生的乏味工作获得了更好的结果。这在动作片中并不好看，但花费更少，效果更好。

说了这么多，我不会让美国的医疗服务提供商逃脱责任。他们和医保公司一样有不正当的激励措施。他们是受利润驱动的。这意味着他们会推动根本不必要的医疗。美国在过度医疗方面位居世界首位。引用维基百科上的一段话：

不必要的医疗照护（Unnecessary health care）又称过度治疗、过度医疗（overutilization、overuse、overtreatment），指的是提供的医疗照顾分量或者是产生的成本，都高于应有的程度。在美国，医疗卫生成本占 GDP 的比例，是发达国家中最高，过度使用是造成这种高支出的主要原因，估计在 2012 年，过度使用约占其医疗卫生支出的三分之一（2.6 万亿美元中的 7500 亿美元）。

公共医保不存在这个问题。为你提供不需要的医疗服务不符合政府的利益。这只会增加他们的成本。提供不必要的医疗服务并不赚钱。

简而言之，如果分析美国的医疗状况，就会不断回到根本问题：资本主义。把病人变成客户会导致不正当的激励机制。在美国生活的我对此有切身体会。我很快就注意到，美国医疗服务的重点从来不是从医疗角度考虑什么对我最有利，而是考虑什么能让他们赚到最多的钱，什么能让我尽可能开心。

因此，当我在美国看医生时，我因为普通感冒被开了抗生素。我质疑医生为什么给我开抗生素治疗病毒感染。他承认抗生素对我的病情完全无效。然后他含糊其辞地道歉，说我理论上可能会发展成咽喉感染。我从未服用抗生素，也从未得过咽喉感染。这只是又一次完全不必要的医疗照护的例子。

而不必要的医疗照护会损害你的健康。抗生素会对肠道细菌产生负面影响，导致健康问题。因此，除非确实需要，否则不应服用。同样，手术也会给健康带来负面影响。除非你真的需要，否则不应该做手术。

为什么美国以外的医保公司表现更好？

我主张资本主义是问题所在，但同时我也提到，我在挪威和荷兰的医疗保险公司的经历并不糟糕。这是否意味着资本主义终究不是问题呢？

虽然我坚持我的说法，即营利性医疗保健会产生社会化医疗保健系统所避免的不正当激励，但值得注意的是，并非所有的自由市场体系都同样糟糕。

市场体系在美国往往表现得更糟，因为美国是一个崇拜资本主义和利润的社会。例如，有些州的法律规定公司只需要关心为股东创造利润。而北欧国家或荷兰存在的资本主义形式则不同。这些国家的法律并不强制公司只关注股东利润，而是采取一种更全面的方法。

挪威的公司治理框架强调以利益相关者为导向的方法，要求公司在考虑股东利益的同时，也要考虑包括员工、客户和更广泛社区在内的各方利益。这反映在《挪威公司治理实践守则》中，这份守则促进透明度、问责制和可持续的价值创造。

相比之下，美国的公司治理传统上强调股东至上，即董事应优先考虑股东财富最大化。这一原则植根于法律先例，如 1919 年道奇诉福特汽车公司案，该案主张公司的首要目的是为股东创造利润。然而，这一观点一直存在争议，有些人认为美国公司法并没有严格规定股东财富最大化，但它仍然是一种普遍的社会规范。

这些是行为存在差异的大致原因。其结果是，一般来说，北欧国家会制定法规和规则，以促使企业更多地为公共利益行事，而在美国，以任何方式限制企业的自由都是禁忌。此外，挪威的健康保险公司与运作良好的公共部门竞争。如果它们像美国的保险公司那样行事，就会显得非常糟糕。

美国的保险公司不用担心会有更有道德的公共部门提供医疗保险。他们知道，客户只能在其他贪婪和不道德的公司之间做出选择。我清楚地记得在挪威被多家手机公司坑过的经历。一度没有其他公司可以转投。所有这些公司都存在某种形式的不道德行为。如果我想使用手机服务，就只能忍气吞声，接受现实。

这就是为什么美国医保公司极力反对将医保作为美国人可以支付的一项选择。他们知道这样自己很快就会被公共部门的选择所取代。

布莱恩·汤普森遇刺案又是怎么回事？

最后，我想说说汤普森遇刺事件。老实说，我不知道自己能否给出一个客观的看法。我想了很多。我引以为豪的一点是，我愿意承认自己错了，而且不一定会站在主流观点的一边。我试图以客观事实为基础来建立自己的信念，但也认识到，很多观点最终会归结为偏好和价值观，而不是事实。例如，没有任何事实能让你客观地判断披萨好还是意大利面好。

对于这起刺杀，我不相信自己能够不带任何感情色彩地发表意见。我很难喜欢一个选择领导联合医保公司这样一家极不道德的公司的人，这家公司造成了众多美国人的死亡和创伤。在很多方面，它让我想到了一个合法的黑帮组织——为钱杀人。也许，我们不可能对医疗保健这样的事情保持客观和情感上的超脱？我们谈论的是生与死。

同时，我们不能有私刑正义。公民不能杀害他们不同意的人。即使是罪犯或极度不道德的人也应得到公平的审判。我是一个非常「对犯罪宽容」的人，相信以人道对待罪犯和改造为中心的北欧方法。如果对某人因犯罪而被处决漠不关心，那对我来说将是极其虚伪的。

问题是，如果没有法律途径，你该怎么办。这就像一个合法化的犯罪组织，罪犯们永远不会被起诉。我最近读到一个墨西哥母亲的故事，她追捕并杀死了那些参与绑架和杀害她女儿的贩毒集团成员。在这种情况下，我很难坚持我的原则。这是一个几乎从未有过正义的世界。成千上万的人在难以言喻的暴力中生活着。从情感上来说，我在这些贩毒集团恶棍为他们的罪行付出最终代价时，很难不感到一些快慰。

当然，这不是一个文明社会应有的运作方式。相反，他们应该因所犯罪行被送上法庭并接受审判。我为恐怖分子安德斯·贝林·布雷维克在挪威获得公正审判感到自豪。那才是我们应努力追求的理想。但如果他能在乌托亚合法地杀害青少年而无需承担任何后果，那又该如何？我是否还会为一名枪手在街头将他击毙而欢呼呢？

我真的不知道。道德和法律之间的区别可能非常微妙。我们希望社会是什么样子，以及它实际是什么样子，这两者之间存在差异。我确实认为布莱恩·汤普森的杀手必须在法庭上面对正义。否则，我们就放弃了所有文明有序、受法律管辖的制度的伪装。同时，我能理解美国人的积怨，这种怨愤是此次事件的导火索。当你几十年来维持一个残酷的制度时，迟早会有人在这个制度中崩溃。避免这种暴力的最佳方式是改革制度，而不是增加更多的枪支和安保。

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